スペースシャスタ　利用申込書 申込日　　　　年　　　月　　　日 申込者 主催者 （団体名） 　 責任者名 （申込者） 　 住所 〒 電話 　 携帯 　 ＦＡＸ 　 Ｅ−Ｍａｉｌ 　 使用目的 □個人セッション 具体的な内容 □ワークショップ □その他 利用人数 人(予定） 利用日時 　　　　　月　　　　　日　　　　　時　　　　　分 〜 　　　　　月　　　　　日　　　　　時　　　　　分 （入室：準備は１０分前より） （退室） キャンセル時 の料金返金先 口座名義                                                                                        　　　　　　　　　　　　　　　　銀行　　　　　　　　　　　　　　　　　　支店　口座番号 スペースシャスタ利用規定に同意の上、上記の通り使用を申し込みます。 　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印                                                                                        上記までをご記入ください。下記はナディアにて記入します。 利用料金 室料　　　　　　　　　　　　　　　　　 円　　× ｈ　＝　　　　　　　　　　　　　　　円 冷暖房料金　　　　　　　　　　１００円　　× ｈ　＝　　　　　　　　　　　　　　　円 　 計　＝　　　　　　　　　　　　　　　円 個人セッション　時間割引 ％　＝　　　　　　　　　　　　　　　円 月単位　予約割引 ％　＝　　　　　　　　　　　　　　　円 　 小計　　　　　　　　　　　　　　　　円 (税金　　　　　　　　　　　　　　　　円) 合計　　　　　　　　　　　　　　　　円 （有）ナディア 店舗 ： 横浜市神奈川区鶴屋町２丁目１０番９号１階 TEL ＆　FAX 045(316)1306 スペースシャスタ ： 神奈川県横浜市神奈川区台町11-21-ダイアパレス台町303号室 TEL ＆　FAX 045(316)8506

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